ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA Y UTILIZACIÓN DEL DOBLE PRODUCTO.

ACTIVACIÓN DEL CORAZÓN.

La capacidad de contracción del corazón está dada por dos funciones

1)      Función eléctrica: el corazón tiene la capacidad de generar impulsos eléctricos con el fin de contraerse de forma rítmica.

2)      Función mecánica.

La función eléctrica del corazón está determinada por el buen funcionamiento del sistema de conducción.

Nodo sinusal: capacidad de 60-100 epm

Nodo auriculoventricular: 40-60 epm

Red de Purkinje: <40 epm

ELECTROFISIOLOGÍA DEL CORAZÓN

Las células cardiacas generan y conducen los impulsos eléctricos responsables de la contracción y relajación de las células cardíacas. Esto se debe a un flujo breve, pero rápido de iones positivos (sodio, potasio y calcio) a través de la membrana de las células cardíacas. La diferencia de concentración se denomina potencial eléctrico transmembrana.

POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA: es el estado de reposo de las células cardiacas

Despolarización y repolarización

Existen 5 fases del potencial de acción:

1.       Fase 0: despolarización, entrada rápida y brusca de sodio: comienza a contraerse.

-          Ascenso brusco del potencial de acción, la membrana celular alcanza el potencial umbral, desencadenándose la apertura de canales rápidos de Na+ para permitir su entrada a la célula. La célula se despolariza y comienza a contraerse.

2.       Fase 1: repolarización precoz, se cierran canales rápidos de sodio, salida de potasio.

3.       Fase 2: fase de meseta, disminuye el flujo de Na+, sale K- e ingresa Ca++. Concluye la contracción e inicia la relajación.

-          Intercambio iónico a través de la membrana celular, el calcio penetra la célula a poca velocidad por los canales lentos de Ca++ mientras que K- sigue abandonándola y el Na+ entrando con lentitud.

4.       Fase 3: fase final de repolarización, concluye la salida de K-.

-          El interior de la célula se hace negativo.

5.       Fase 4: interviene la bomba sodio-potasio para dejar nuevamente la célula en reposo.

La suma de potenciales de las células cardiacas da por resultado la actividad eléctrica del corazón. Dan la actividad mecánica.    

SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACA

Tiene 2 objetivos:

1.       Generar impulsos eléctricos rítmicos para producir la contracción del musculo cardíaco.

2.       Conducir los impulsos rápidos por todo el corazón.

Consta de 3 elementos principales:

1.       El nodo sinusal:

-          Su función predominante: formación del impulso cardiaco.

-          Vascularización: arteria del nodo sinusal, lo atraviesa en su porción central, rama de la arteria coronaria derecha (60% de los caso) y de arteria circunfleja (40% de los casos).

-          Marcapasos primario/natural: controla la FC.

-           El NS transmite el impulso generado a la unión auriculoventricular (AV) a través de 3 víasinternodales o tractos interauriculares que son especificas del impulso, estas vías son:

o   Vía internodal o de Bachman.  

o   Vía internodal media o de Wenckebach.

o   Vía internodal posterior o de Tharel.

2.       Unión auriculoventricular:

Cuando el impulso ha recorrido las vías internodales llega a la unión AV

-          Se distinguen 2 elementos:

o   Nodo de Aschoff-Tawara

§  Células especializadas retardan aproximadamente 80ms el impulso formado en el NS

§  Vascularización: arteria del nodo de Aschoff-Tawara rama en el 90% de A. coronaria derecha y en el 10% por A. circunfleja.

o   Haz de His: es la continuación directa del nodo AV de Aschoff-Tawara.

§  Rama derecha: continuación directa del Haz de His, irrigada por la A. coronaria izquierda.  

§  Rama izquierda: nace de la extremidad anterior de la parte membranosa del septum, queda próxima al anillo de inserción de la válvula aortica y cercana a la valva aortica de la mitral. Esto explica la frecuencia con que las calficicaciones de dichas estructuras tengan como consecuencia la aparición de un bloqueo de la rama izquierda provocando las arritmias.

·         Irrigada po ramas anteriores de la A. coronaria izquierda y ramas posteriores de la A. coronaria derecha o circunfleja.

3.       Fibras de Purkinje:

-          Constituyen el sistema celular de conducción ventricular

-          En un plexo subendocardico las células de Purkinje forman la ultima transición entre el sistema de conducción y las células miocárdicas y provocan la despolarización y consiguiente contracción del corazón.

        I.            Onda P: representa la activación auricular que inicia en NS.

      II.            Espacio PR: tiempo que dura la despolarización de la aurícula y el viaje del estímulo a través de la unión aurículo-ventricular

    III.            Complejo QRS: despolarización ventricular

    IV.            Onda T: Repolarización ventricular.

CARACTERÍSTICAS DEL PAPEL DEL ECG

®     Líneas verticales: Miden la magnitud del impulso

®     Inscripciones horizontales: Representan el tiempo necesario para que un impulso recorra el tejido cardiaco.

Ejes en el registro del papel:

-          Sentido vertical: voltaje o amplitud (mV)

o   Cada cuadrito pequeño =mm = 0.1mV

o   Cada cuadrito grande = 0.5 mV

-          Sentido horizontal: tiempo o duración (segundos)

o   Cada cuadrito pequeño =mm = 0.04 segundos

o   Cada cuadro grande = 0.2 segundos 

Velocidad del papel de registro: la velocidad promedio del papel de registro es de 25mm/segundo

Valor de referencia horizontal:

-          5 cuadros pequeños= 1 cuadro grande

-          (0.04 seg x 5 = 0.2 seg)

-          1 cuadro grande= 0.2 seg

-          (0.2 seg x 5 = 1 segundo)

Valor de referencia vertical

-          Cuadro pequeño: 0.1 mV

-          Cuadro grande: 0.5 mV

-          2 cuadros grandes: 1 mV

INTERPRETACIÓN EN EL ECG A TRAVÉS DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS

§  Onda P: activación del miocardio auricular

§  Intervalo PR: mide el tiempo de inicio de la onda P al inicio de la onda QS.

§  Complejo QRS: despolarización ventricular

§  Onda Q: primera deflexión negativa seguida de la

§  Onda R: será cualquier deflexión positiva

§  Onda S: deflexión negativa precedida por la R

§  Onda T: repolarización ventricular.

§  Intervalo QRS: inicio al final de QRS.

§  Segmento ST: línea isoeléctrica que va del punto J al inicio de la onda T.

§  Onda T: se inscribe tras el segmento ST: repolarización ventricular.   

§  Intervalo QT: inicio Q hasta final de T

§  Onda U: (repolarización lenta de la red de Purkinje) onda registrada después de la onda T.

  

ü  Ondas: inscripción de un solo vector

ü  Segmentos: línea isoeléctrica entre dos ondas

ü  Intervalos: suma de ondas y segmentos

ONDA P

§  Representa activación auricular

§  Duración <10seg y voltaje <2.5 mm = 0.25mV

§  Despolarización se  realiza de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda

§  Siempre positiva en DI, DII y aVF y normalmente negativa en aVR con cualquier polaridad en DIII y aVL

§  Si es negativa en DI significa transposición de cables o situs inversus

§  Anomalías de onda P

o   Trastorno de la conducción interatrial, crecimiento y dilatación de concavidades auriculares

§  Si falta P: enfermedad del NS

INTERVALO P-R

§  Mide el tiempo de conducción AV

§  Valor normal: 0.12-0.2 segundos = tiempo transcurrido desde el inicio de la activación auricular al inicio de la activación auricular al inicio de la despolarización ventricular.

§  Periodos más cortos: síndrome de conducción acelerada

§  Periodos más largos: trastornos de la conducción AV de diversos grados

COMPLEJO QRS

§  Representa la llegada de la señal de activación de ambos ventrículos

§  Mide el tiempo de despolarización

§  <0.1 seg

o   Onda Q: generalmente estrecha y poco profunda

o   Onda Q patológica: vinculada a necrosis miocárdica

Nota: es común no encontrar Q ennn el ECG, sin embargo continua llamándose complejo QRS

SEGMENTO ST

§  Isoeléctrico

§  A nivel de la línea base: tiende a supra o infra desnivelarse

§  No incluye ondas

§  Su morfología es una onda línea recta horizontal

§  Desplazamientos positivos >2mm o inferiores a 1mm en relación a la línea isoeléctrica suelen estar provocados por trastornos isquémicos miocárdicos. 

INTERVALO QT

§  Va desde el comienzo de la Q hasta el final de la T y se ajusta a la frecuencia. A > frecuencia cardiaca QT más corto.

§  Duración 0.32 y 0.4 seg

ONDA T

§  Redondeada y asimétrica (su pico es más cercano al final)

§  Se corresponde con la repolarización ventricular y aparece al final del segmento ST

§  Su polaridad suele ser positiva en todas las derivaciones excepto en aVR y VI

Nota: inversión de onda T= INFARTO

CARACTERITICAS DEL RITMO SINUSAL

ü  Ondas: P, QRS, T

ü  Intervalos: PR, QT RR (entre la R de cada complejo QRS)

ü  Segmentos: PR, ST, TP (No hay actividad eléctrica del corazón)

 Características del ritmo sinusal

1.       Debe ser regular, es decir entre los intervalos R-R debe ser la misma distancia.

2.       La FC será de acuerdo al grupo de edad.

o   Siempre entre R y R hay 1500/25 cuadros pequeños = 60lpm

FRECUENCIA CARDIACA POR GRUPOS DE EDAD
Edad	Frecuencia despierto (lpm)	Promedio (lpm)	Frecuencia dormido (lpm)
RN- 3m	85-205	140	80-160
3m-2 años	100-190	130	75-160
2-10 años	60-140	80	60-90
>10 años	60-100	75	50-90

3.       Entre su estructura debe contener las ondas, intervalos y segmentos en dimensiones adecuadas.

DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL Y PLANO HORIZONTAL

Vector cardiaco: Suma de todas las fuerzas eléctricas y mecánicas del ciclo cardíaco.  Representa el promedio de la dirección de los dipolos de activación.

Derivaciones: es el par de electrodos en un electrocardiógrafo. Ángulo desde el cual se observa el corazón.

ECG de 12 derivaciones (sólo ven el ventrículo izquierdo)

Derivaciones del plano frontal/ coronal

§  Derivaciones unipolares (solo requieren un electrodo explorador)

o   aVR, aVL, aVF

§  Derivaciones bipolares

o   DI, DII y DIII

Derivaciones del plano horizontal

§  Derivaciones precordiales

o   V1, V2, V3, V4, V5, V6

Derivaciones unipolares o monopolares

Derivaciones bipolares estándar o de Einthoven  

Nota: derivada DII se utiliza para monitorizar al paciente.

Derivaciones del plano frontal

Derivaciones del plano horizontal: derivaciones precordiales

El conjunto de vectores en general dan una dirección eléctrica del corazón que se conoce como eje eléctrico del corazón.

Observación del ventrículo izquierdo

§  I: cara lateral

§  II: cara diafragmática

§  III: cara diafragmática

§  aVR: no observa nada

§  aVL: cara lateral

§  aVF: cara diafragmática

§  V1 y V2: tabique interventricular

§  V3 y V4: cara anterior

§  V5 y V6: cara lateral 

QRS EN DERIVACIONES DE EXTREMIDADES:

·         El ECG está ajustado para cuando una onda de despolarización se acerque se desplace hacia arriba y cuando se aleje hacia abajo.

EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN:

·         I (+) , AVF (+) = NORMAL

·         I (+) , AVF (-) =DESVIACIÓN HACIA LA IZQUIERDA

·         I (-) , AVF (+) = DESVIACIÓN HACIA LA DERECHA

·         I (-) , AVF (-) = DESVIACIÓN EXTREMA

FRECUENCIA

·         Normalmente depende del nodo SA.

·         Marcapasos ectópicos:

·         Auricular: 75/min

·         Nodo AV: 60/min

·         Ventricular: 30-40/min

·         Urgencias cualquiera de marcapasos ectópicos: 150-250/min

·         Frecuencia cardíaca normal en el adulto: 60-100 latidos/min

·         Taquicardia sinusal: FC mayor a 100

·         Bradicardia sinusal: FC menor a 100

·         Para sacar la FC debemos:

·         Buscar una onda R  que coincida con una línea negra gruesa.

·         Después contamos cada línea gruesa siguiente (300, 150, 100, 75, 60, 50).

·         Buscar la siguiente onda R.

RITMO

·         Transmisión del impulso eléctrico:

·         Sistema Nervioso Especializado: rápida.

·         Miocardio: más lento.

·         El miocardio tiene la capacidad de generar potenciales de acción que desencadenen una despolarización. Todo aquel que no nace del nodo SA, se le conoce como foco ectópico.

·         Ritmo variable: grupo de ritmos irregulares en el cual se conserva el orden normal  (P-QRS-T), habiendo cambios de ritmo.

·         Arritmia sinusal.

·         Marcapasos migratorio.

·         FA.

·         FA: ritmo variable, no hay P verdadera sino muchas espigas auriculares ectópicas. Solo alcanzan nodo AV algunos impulsos.

·         Extrasístoles: ondas que se presentan antes de lo esperado. Disparos prematuros de focos ectópicos. Ondas de aspecto normal o extrañas pero siempre de aparición brusca.

·         Auricular: onda P anormal antes de lo esperado.

·         Nodo AV: QRS de aspecto normal que se presenta pronto y no va precedida por onda P. Puede existir inversión de la onda P debido a conducción retrógrada, puede ser enmascarada con complejo QRS.

·         Bigeminismo: 1 normal, 1 anormal.

·         Trigeminismo: 2 normales, 1 anormal.

·         Cuadrigeminismo: 3 normales, 1 anormal.

UTILIZACIÓN DEL DOBLE PRODUCTO PARA LA PREESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO EN EL  PACIENTE CARDIOPATA.

El doble producto  (TAS x FC) es un indicador de la demanda de oxígeno por el miocardio. Con frecuencia se manifiestan los signos y síntomas de una isquemia en un doble producto reproducible.

El consumo de oxígeno realizado por el miocardio está directamente relacionado con el doble producto; por tanto, puesto que la presión sanguínea a ritmos de trabajo submáximos disminuye o no cambia en absoluto después del entrenamiento, es probable que el consumo de oxígeno sea reducido a cualquier ritmo de trabajo submáximo a causa de una FC más baja y de la posible presión sanguínea sistólica más baja.

Beneficios del ejercicio físico:

·         Mejoría en los síntomas en pacientes cardíacos

·         Mejoría de los factores trombógenos

·         Mejoría en el perfil lipídico

·         Reducción de las cifras de presión arterial

·         Control de las glucemias

·         Control del peso corporal

·         Abandono de hábito del tabaco

·         Disminución de la ansiedad y la depresión

·         Disminución del estrés

·         Conduce a hábitos de vida más saludables

·         Mejoría en el metabolismo muscular

1.      La prescripción del ejercicio de la actividad física es un pilar fundamental en la Unidades de Rehabilitación Cardíaca.

2.      La realización de actividad física en pacientes cardiópatas ha demostrado un descenso en la mortalidad.

3.      La prescripción de la actividad física debe ser realizado por un facultativo.

4.      El médico rehabilitador prescribe el ejercicio físico de forma individualizada para el paciente, modificándolo y adaptándolo a cada momento evolutivo, según las limitaciones del paciente.

5.      No existe un acuerdo universal en intensidad, tiempo de entrenamiento, frecuencia y duración del ejercicio físico.

6.      La prescripción del ejercicio físico debe ser mixta, debe incluir un entrenamiento de resistencia y fuerza.

7.      El parámetro más utilizado para prescribir la intensidad del ejercicio físico es el VO2máx, pero es necesario un equipamiento técnico sofisticado para su medición. No obstante, se puede utilizar, la escala modificada de Börg para controlar la intensidad del entrenamiento.

VALORACIÓN	DESCRIPCIÓN
10	Muy, muy duro
9	Muy, muy duro
8	Muy, muy duro
7	Muy duro
6	Muy duro
5	Duro
4	Más bien duro
3	Moderado
2	Leve
1	Muy leve
0.5	Muy, muy leve
0	Nulo

8.      Debemos evitar sobrepasar el umbral ventilatorio o anaeróbico.